แบบฟอร์มขอทดลองสินค้า (5 วัน)

ขั้นตอนการขอทดลอง

1. กรอกแบบฟอร์มขอทดลองสินค้าด้านล่าง
2. Add LINE Official ของบริษัทฯ  @pkhealthcare
3. แจ้งชื่อ - นามสกุล เบอร์โทรติดต่อ ผู้ขอทดลอง ทาง LINE @pkhealthcare
4. เจ้าหน้าที่จะติดต่อท่านกลับ ในวันจันทร์ - เสาร์ เวลา 10.00 - 18.00 น.

    
        

ท่านสามารถติดต่อเจ้าหน้าที่ได้ตามช่องทางดังนี้

ผู้ขอทดลอง

เตรียมสำเนาบัตรประชาชนของผู้ขอทดลอง 1 ฉบับ รับรองสำเนาถูกต้อง และเขียนกำกับว่า “ใช้สำหรับขอทดลองใช้เครื่อง CPAP เท่านั้น” สำหรับใช้ประกอบแบบฟอร์มขอทดลองสินค้าของทางบริษัทฯ เมื่อรับสินค้าทดลอง

เงื่อนไขการรับสิทธิ์ และ ความรับผิดชอบของผู้ขอทดลอง

1. สินค้ากลุ่มเครื่อง CPAP สามารถขอทดลองใช้งานระยะเวลาไม่เกิน 5 วัน หรือ เป็นไปตามเงื่อนไขที่บริษัทฯ กำหนด

2. บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ผู้ขอทดลอง 1 ท่าน ต่อการรับสิทธิ์ทดลองใช้สินค้าประเภทเดียวกัน 1 ครั้ง ตามระยะเวลา หรือ เป็นไปตามเงื่อนไขที่บริษัทฯ กำหนด

3. ทางบริษัทฯ ขอเรียกเก็บค่ามัดจำสินค้าทดลอง จำนวน 10,000 บาท หรือ เป็นไปตามเงื่อนไขที่บริษัทฯ กำหนด โดยจะคืนเงินมัดจำให้เมื่อผู้ขอทดลองได้ส่งคืนสินค้าทดลองกลับมายังบริษัทฯ และ ทางบริษัทฯ ได้ตรวจสอบสภาพสินค้าทดลองเรียบร้อยแล้ว

4. ผู้ขอทดลอง ต้องรับผิดชอบค่าเสียหายตามจริง ในกรณีที่สินค้าทดลอง หน้ากาก และอุปกรณ์ที่ได้รับเกิดชำรุด เสียหาย เนื่องจากการใช้งานผิดวิธีหรือประมาทเลินเล่อ เช่น กล่องใส่น้ำร้าวแตก, ทำน้ำหกใส่เครื่อง, น้ำจากกล่องใส่น้ำกระฉอกไหลเข้าเครื่องขณะเคลื่อนย้าย, ทำเครื่องตกหล่น รวมถึงกรณีมีมดหรือแมลงเข้าเครื่อง อันเป็นสาเหตุทำให้ชำรุด เสียหาย แตก หรือ ร้าว สภาพเครื่องทดลอง หน้ากาก และอุปกรณ์ที่ได้รับไม่เหมือนตอนส่งมอบ เป็นต้น

5. เมื่อบริษัทฯ ได้ตรวจสอบสภาพสินค้าทดลองเรียบร้อยแล้ว บริษัทฯ จะดำเนินการคืนเงินมัดจำเข้าบัญชีธนาคารของผู้ขอเช่า ภายในวันศุกร์ของสัปดาห์ โดยชื่อบัญชีผู้รับเงินต้องตรงกับชื่อบัญชีที่โอนเงินค่ามัดจำมาเท่านั้น

6. หากผู้ขอทดลอง ไม่ได้คืนสินค้าทดลอง หน้ากาก และอุปกรณ์ที่ได้รับ ตามกำหนดเวลาที่ระบุในแบบฟอร์มรับสินค้าสำหรับทดลองใช้งาน ทางบริษัทฯ จะเรียกเก็บค่าส่งคืนล่าช้า วันละ 1,000 บาท

7. บริษัทฯ มีบริการจัดส่งสินค้าทดลอง โดยเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ และ ช่วยดูแลเรื่องการปรับตั้งค่าเครื่อง, ตั้งค่าแรงดัน, การเลือกหน้ากาก รวมถึงคอยติดตามและช่วยเหลือระหว่างการทดลองสินค้าอย่างไกล้ชิด

8. กรณีผู้ขอทดลอง อยู่ในเขตกรุงเทพมหานครและปริมณฑล

  • ผู้ขอทดลอง สามารถเข้ามารับและคืนสินค้าทดลองด้วยตัวเองกับทางบริษัทฯ ตามวันและเวลาทำการของทางบริษัทฯ ไม่มีค่าบริการจัดส่ง
  • บริษัทฯ มีบริการจัดส่งสินค้าทดลอง โดยเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ พร้อมแนะนำการใช้งาน และ รับกลับโดยเจ้าหน้าที่ Product Specialist ที่ดูแล ตามวันและเวลาทำการของทางบริษัทฯ มีค่าบริการจัดส่งโดยเจ้าหน้าที่ 300 บาท ต่อเที่ยว
  • กรณีผู้ขอทดลอง เข้ามารับสินค้าด้วยตัวเองกับทางบริษัทฯ หรือ จัดส่งโดยเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ ลูกค้าสามารถเข้ามาคืนสินค้ากับทางบริษัทฯ โดยตรง ไม่มีค่าบริการ หรือ นัดคืนสินค้าทดลองกับเจ้าหน้าที่ Product Specialist ที่ดูแล ตามวันและเวลาทำการของทางบริษัทฯ มีค่าบริการรับคืนโดยเจ้าหน้าที่ 300 บาท ต่อเที่ยว   **โดยผู้ขอทดลองต้องส่งคืนด้วยตัวเองเท่านั้น


9. กรณีผู้ขอทดลอง อยู่นอกเขตกรุงเทพและปริมณฑล (ต่างจังหวัด)

  • ผู้ขอทดลอง สามารถเข้ามารับและคืนสินค้าทดลองด้วยตัวเองกับทางบริษัทฯ  ตามวันและเวลาทำการของทางบริษัทฯ ไม่มีค่าบริการจัดส่ง
  • บริษัทฯ ไม่มีบริการจัดส่งสินค้าทดลอง โดยเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ
  • บริษัทฯ มีบริการจัดส่งสินค้าทดลองผ่านบริษัทขนส่ง Kerry Express ภายใน 2-3 วันทำการ หลังจากมีการยืนยันการรับสินค้าทดลองระหว่างผู้ขอทดลองและบริษัทฯ และ ผู้ขอทดลองได้ส่งเอกสารประกอบแบบฟอร์มขอทดลองสินค้ามายังบริษัทฯ ตามขั้นตอนเรียบร้อยแล้ว โดยมีค่าบริการจัดส่ง 300 บาท ต่อเที่ยว
  • เมื่อครบกำหนดการทดลอง ทางบริษัทฯ ขอให้ผู้ขอทดลองจัดส่งสินค้าทดลองคืนมายังบริษัทฯ ผ่านบริษัทขนส่ง Kerry Express โดยผู้ขอทดลองเป็นผู้รับผิดชอบค่าจัดส่งเอง


10. กรณีผู้ขอทดลอง ขอใช้บริการทดลองเครื่อง ResMed AirMini และจำเป็นต้องเปิดใช้ HumidX (แผ่นกรองทำความชื้น) ชิ้นใหม่ในระหว่างการทดลอง บริษัทฯ ขอเรียกเก็บค่า HumidX 500 บาทต่อชิ้น โดยผู้ขอทดลองสามารถเก็บไว้ใช้งานกับเครื่อง ResMed AirMini ที่ตัดสินใจซื้อได้

11. กรณีจัดส่งสินค้าทดลองโดยเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ ผู้ขอทดลอง ต้องทำการตรวจสอบสภาพสินค้าทดลอง ร่วมกับเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ ที่ดูแล ก่อนรับมอบสินค้าทดลอง

12. กรณีจัดส่งสินค้าผ่านบริษัทขนส่ง Kerry Express หรือ Messenger ผู้ขอทดลอง ต้องทำการตรวจสอบสภาพสินค้าทดลอง ร่วมกับเจ้าหน้าที่ Product Specialist ของบริษัทฯ ที่ดูแล ทางโทรศัพท์ หลังจากได้รับสินค้าทดลอง

หมายเหตุ : ถ้าท่านอ่านเงื่อนไขการรับสิทธิ์ ความรับผิดชอบของผู้ขอทดลอง และได้ทำการกรอกข้อมูลในแบบฟอร์มขอทดลองสินค้าของทางบริษัทฯ ถือว่าท่านได้ยอมรับเงื่อนไขการรับสิทธิ์ และ ความรับผิดชอบของผู้ขอทดลองด้านบนแล้ว

เครื่อง CPAP ที่สนใจขอใช้บริการทดลอง *

ResMed AirSense 10 AutoSet CPAP
ResMed AirSense 10 AutoSet for Her CPAP
ResMed AirMini AutoSet Travel CPAP ** กรณีเปิดใช้ HumidX มีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม 500 บาท ต่อชิ้น **
ResMed AirStart 10 Auto CPAP
ResMed AirSense 10 Elite CPAP
** ไม่เจาะจง ** ให้ทางบริษัทแนะนำให้

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอทดลอง *

เบอร์โทรติดต่อ *

อีเมล (Email Address) *

Line ID 

ชื่อ - นามสกุล ของบุคคลอ้างอิง *

ความสัมพันธ์ ของบุคคลอ้างอิง *

เบอร์โทรติดต่อ ของบุคคลอ้างอิง *

ลักษณะการขอทดลองสินค้าของท่าน ? *

ขอทดลองสินค้าสำหรับตัวเอง
ขอทดลองสินค้าสำหรับบุคคลอื่น เช่น สามี ภรรยา พ่อ แม่ ญาติ ลูก เป็นต้น

ผู้ใช้เครื่องเคยทำ Sleep Test (ตรวจการนอนหลับ) หรือไม่ ? *

เคยทำ Sleep Test มาก่อน
ไม่เคยทำ Sleep Test มาก่อน
กำลังจะทำ Sleep Test

ค่า AHI อัตราการหยุดหายใจจากการทำ Sleep Test หรือ ตรวจการนอนหลับ ของผู้ใช้เครื่อง (ถ้าทราบ) *

ไม่ทราบ
น้อยกว่า 5 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับปกติ Normal)
5-15 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับเล็กน้อย Mild)
16-30 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับปานกลาง Moderate)
มากกว่า 30 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับรุนแรง Servere)

ชื่อแพทย์ที่รักษา (ถ้าไม่มี/ไม่ทราบ ระบุเป็น N/A) *

ชื่อโรงพยาบาล (ถ้าไม่มี/ไม่ทราบ ระบุเป็น N/A) *

ผู้ใช้เครื่อง เคยใช้ หรือ ทดลองใช้เครื่อง CPAP (เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก) มาก่อนหรือไม่ ? *

ไม่เคยใช้ หรือ ทดลองใช้เครื่อง CPAP มาก่อน
ไม่เคยใช้ แต่ได้ทดลองใช้เครื่อง CPAP ช่วงที่ทำ Sleep Test มาบ้างแล้ว
เคยใช้ และ ทดลองเครื่อง CPAP ยี่ห้ออื่นๆ มาแล้ว
มีเครื่อง CPAP ใช้งานอยู่แล้ว แต่ต้องการหาซื้อเครื่องใหม่

ผู้ใช้เครื่องสามารถใช้สิทธิ์เบิกราชการ ประกันสังคม ประกันสุขภาพ บริษัท/หน่วยงานต้นสังกัด ได้หรือไม่ *

ใช้สิทธิ์เบิกราชการ กรมบัญชีกลาง (สูงสุด 20,000 บาท) เบิกตรง รพ.จุฬา, รพ.รามาฯ, รพ.ศิริราช ** ชำระเฉพาะเงินส่วนต่างราคาที่เกินจากสิทธิ์เบิก **
ใช้สิทธิ์เบิกราชการ กรมบัญชีกลาง (สูงสุด 20,000 บาท) ** สำรองจ่ายด้วยตัวเองก่อน แล้วค่อยยื่นเบิกหน่วยงานต้นสังกัด **
ใช้สิทธิ์เบิกหน่วยงานต้นสังกัด / บริษัท ** สำรองจ่ายด้วยตัวเองก่อน แล้วค่อยยื่นเบิกหน่วยงานต้นสังกัด / บริษัท **
ใช้สิทธิ์เบิกประกันสังคม (ขึ้นอยู่กับแต่ละ รพ.)
ใช้สิทธิ์เบิกประกันสุขภาพ (ประเทศไทย)
ใช้สิทธิ์เบิกประกันสุขภาพ (ต่างประเทศ)
ใช้สิทธิ์เบิกสวัสดิการที่ทำงาน ** สำรองจ่ายด้วยตัวเองก่อน แล้วค่อยยื่นเบิกหน่วยงานต้นสังกัด / บริษัท **
ชำระเงินด้วยตัวเอง ไม่สามารถใช้สิทธิ์เบิกใดๆ ได้

ที่อยู่ในการจัดส่ง หรือ นัดรับสินค้า *

ระบุหมายเหตุ (ถ้ามี) 

ท่านรู้จัก P.K. Healthcare จากสื่อใด ? *

ค้นหาจาก Google
Facebook
สื่อ Internet อื่นๆ
คนรู้จักแนะนำ
ลูกค้าของบริษัทแนะนำมา
โบรชัวร์
ป้ายโฆษณา
งานสัมมนา
โรงพยาบาล
แพทย์แนะนำ
อื่นๆ

กรุณาเลือกยอมรับเงื่อนไขการรับสิทธิ์, ความรับผิดชอบของผู้ขอทดลอง และ นโยบายความเป็นส่วนตัว *

ยอมรับเงื่อนไข

รองรับนามสกุลไฟล์ ขนาดไฟล์ต้องไม่เกิน MB
Powered by MakeWebEasy.com
เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว  และ  นโยบายคุกกี้