แบบฟอร์มขอเช่า/เช่าทดลองเครื่อง CPAP/BiPAP

เครื่อง CPAP/BiPAP ที่สนใจขอเช่า

AirSense 11 AutoSet

AirSense 10 AutoSet

AirSense 10 AutoSet for Her

AirMini AutoSet Travel CPAP

AirStart 10 Auto CPAP

AirCurve 10 VAuto BiPAP

* ไม่เจาะจง * ให้ทางบริษัทแนะนำให้

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอเช่า

เบอร์โทรติดต่อ

Country code

Phone number

อีเมล (Email Address)

Line ID

ชื่อ - นามสกุล ของบุคคลอ้างอิง

เบอร์โทรติดต่อ ของบุคคลอ้างอิง

Country code

Phone number

ความสัมพันธ์ ของบุคคลอ้างอิง

ลักษณะการขอเช่าของท่าน ?

ขอเช่าทดลองเครื่องสำหรับตัวเอง

ขอเช่าทดลองเครื่องสำหรับบุคคลอื่น เช่น สามี ภรรยา พ่อ แม่ ญาติ ลูก เป็นต้น

ขอเช่าใช้งานระยะสั้น (1-2 สัปดาห์)

ขอเช่าใช้งานระยะยาว (1-2 เดือน)

ผู้ใช้เครื่องเคยทำ Sleep Test (ตรวจการนอนหลับ) หรือไม่ ?

เคยทำ Sleep Test มาก่อน

ไม่เคยทำ Sleep Test มาก่อน

กำลังจะทำ Sleep Test

ค่า AHI อัตราการหยุดหายใจจากการทำ Sleep Test หรือ ตรวจการนอนหลับ ของผู้ใช้เครื่อง (ถ้าทราบ)

ไม่ทราบ

น้อยกว่า 5 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับปกติ Normal)

5-15 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับเล็กน้อย Mild)

16-30 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับปานกลาง Moderate)

มากกว่า 30 ครั้ง / ชั่วโมง (ระดับรุนแรง Servere)

ชื่อแพทย์ที่รักษา

ชื่อโรงพยาบาล

ผู้ใช้เครื่อง เคยใช้ หรือ ทดลองใช้เครื่อง CPAP/BiPAP (เครื่องอัดอากาศแรงดันบวก) มาก่อนหรือไม่ ?

ไม่เคยใช้ หรือ ทดลองใช้เครื่อง CPAP/BiPAP มาก่อน

ไม่เคยใช้ แต่ได้ทดลองใช้เครื่อง CPAP/BiPAP ช่วงที่ทำ Sleep Test มาบ้างแล้ว

เคยใช้ และ ทดลองเครื่อง CPAP/BiPAP ยี่ห้ออื่นๆ มาแล้ว

มีเครื่อง CPAP/BiPAP ใช้งานอยู่แล้ว แต่ต้องการหาซื้อเครื่องใหม่

ที่อยู่ในการจัดส่ง หรือ นัดรับสินค้า

ระบุหมายเหตุ (ถ้ามี)

กรุณาเลือกยอมรับเงื่อนไขการเช่า, ความรับผิดชอบของผู้ขอเช่า และ นโยบายความเป็นส่วนตัว

ยอมรับเงื่อนไข

ฉันรับทราบและยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว

เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ นโยบายคุกกี้

เปรียบเทียบสินค้า

0/4

ลบทั้งหมด

เปรียบเทียบ