แบบฟอร์มขอใช้บริการ Home Sleep Test Type 3

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอใช้บริการ (ภาษาไทย)

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอใช้บริการ (ภาษาอังกฤษ)

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.)

น้ำหนัก (กก.)

ส่วนสูง (ซม.)

เบอร์โทรติดต่อ

Country code

Phone number

Line ID

ที่อยู่

บริการ Sleep Test ที่ต้องการใช้บริการ

Sleep Test และ พบแพทย์ออกใบรับรองแพทย์ (ค่าบริการพบแพทย์ 2,000 บ.)

Sleep Test และ ขอใบรับรองแพทย์ผ่านแอปฯ หมอดี

** ไม่ทราบ ** ต้องการคำแนะนำจากเจ้าหน้าที่

ลักษณะการขอใช้บริการ

ติดต่อรับเครื่องด้วยตัวเองที่บริษัท (ไม่มีค่าบริการจัดส่ง)

กรุงเทพและปริมณฑล บริการจัดส่ง- รับกลับด้วย Messenger (ค่าบริการ 600 บ.)

ต่างจังหวัด จัดส่ง EMS (ค่าบริการ 300 บ.)

บริการจัดส่งที่บ้านโดยเจ้าหน้าที่ (ค่าบริการ 1,500 บ. ต่อเที่ยว)

ระบุหมายเหตุ (ถ้ามี)

กรุณาเลือกยอมรับเงื่อนไขการรับสิทธิ์, ความรับผิดชอบของผู้ใช้บริการ และ นโยบายความเป็นส่วนตัว

ยอมรับเงื่อนไข

ฉันรับทราบและยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว

เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ นโยบายคุกกี้