แบบฟอร์มขอผลการนอนหลับ Sleep Report ฟรี !!

ประเภทของผู้ที่กรอกข้อมูล

เป็นผู้ซื้อเครื่อง CPAP

เป็นผู้ที่ได้รับมอบสิทธิ์จากผู้ที่ซื้อเครื่อง CPAP

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอซื้อเครื่อง CPAP (ภาษาไทย)

เบอร์โทรติดต่อ

Country code

Phone number

วัน/เดือน/ปี ที่ซื้อเครื่อง

ความสัมพันธ์กับผู้ซื้อ CPAP /ผู้ที่ได้รับมอบสิทธิ์ *ระบุเฉพาะกรณีที่ไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่องเอง

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอใช้บริการ (ภาษาไทย) *ระบุเฉพาะกรณีที่ผู้ใช้บริการไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่อง

ชื่อ - นามสกุล ของผู้ขอใช้บริการ (ภาษาอังกฤษ) *ระบุเฉพาะกรณีที่ผู้ใช้บริการไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่อง

วัน/เดือน/ปีเกิด (ค.ศ.) *ระบุเฉพาะกรณีที่ไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่องเอง

เบอร์โทรติดต่อ *ระบุเฉพาะกรณีที่ไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่องเอง

Country code

Phone number

น้ำหนัก (กก.) *ระบุเฉพาะกรณีที่ไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่องเอง

ส่วนสูง (ซม.) *ระบุเฉพาะกรณีที่ไม่ใช่ผู้ซื้อเครื่องเอง

ระหว่างที่นอน ตอนตื่นนอน และระหว่างวัน มีอาการในข้อใดบ้าง

นอนกรน

ร่างกายกระตุกเวลานอน

ตื่นเข้าห้องน้ำบ่อย

กระหายน้ำเวลาตื่น

เหงื่อออกเวลานอน

สมรรถภาพทางเพศลดลง

อ่อนเพลียเวลาทำงาน

ปวดหัว มึน เวลาตื่นนอน

สะดุ้งเฮือกเวลานอน

หลงลืม จำอะไรไม่ค่อยได้ ความจำเสื่อม

หงุดหงิดง่าย

บริการ Sleep Test ที่ต้องการใช้บริการ

Sleep Test และ พบแพทย์ออกใบรับรองแพทย์ (ค่าบริการพบแพทย์ 2,000 บ.)

Sleep Test และ ขอใบรับรองแพทย์ผ่านแอปฯ หมอดี (ค่าบริการ 375 บ.)

** ไม่ทราบ ** ต้องการคำแนะนำจากเจ้าหน้าที่

ลักษณะการขอใช้บริการ

ติดต่อรับเครื่องด้วยตัวเองที่บริษัท (ไม่มีค่าบริการจัดส่ง)

กรุงเทพและปริมณฑล บริการจัดส่ง- รับกลับด้วย Messenger (ค่าบริการ 600 บ.)

ต่างจังหวัด จัดส่ง EMS (ค่าบริการ 300 บ.)

บริการจัดส่งที่บ้านโดยเจ้าหน้าที่ (ค่าบริการ 1,500 บ. ต่อเที่ยว)

ที่อยู่

ระบุหมายเหตุ (ถ้ามี)

กรุณาเลือกยอมรับเงื่อนไขการขอใช้บริการ, ความรับผิดชอบของผู้ขอใช้บริการ และ นโยบายความเป็นส่วนตัว

ฉันรับทราบและยอมรับ นโยบายความเป็นส่วนตัว

เว็บไซต์นี้มีการใช้งานคุกกี้ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและประสบการณ์ที่ดีในการใช้งานเว็บไซต์ของท่าน ท่านสามารถอ่านรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ นโยบายความเป็นส่วนตัว และ นโยบายคุกกี้